De nombreux français rencontrent des difficultés dans l’application des règlements européens lorsqu’ ils tombent malades dans un autre pays de l’UE lors d’un voyage où lorsqu’ ils rendent visite à des proches en France.

Certains voient la qualification de « soins inopinés « mise en doute malgré, par exemple, l’attestation du chef de service d’une clinique universitaire certifiant le caractère imprévu et urgent d’ une intervention.
Les services compétents alertés à posteriori (CNAV, CLEISS) ne répondent pas.

D’autres se voient confrontés en cas d’ hospitalisation urgente en France au fait qu’ ils devront maintenant régler 30% des frais hospitaliers de leur poche au motif que les caisses allemandes par exemple ne remboursent plus les 30% qui , en France , ne seraient pas pris en charge par la SS. Il s’agit là d’une interprétation nouvelle et rigoriste des textes européens dont l’esprit est ainsi dévoyé.

Cela est d’ autant plus incompréhensible que les soins transfrontaliers européens imprévus représentent une part infinitésimale des dépenses de SS. Par contre ce genre de dysfonctionnement, fréquent hélas, conduit les personnes concernées à revoir la perception favorable qu’elles avaient jusqu’ alors de l’ Europe.

La combinaison des règles édictées par les règlements européens (CE) n°883/2004 et n°987/2009 ainsi que par la directive 2011/24 permettent aux assurés européens de continuer de bénéficier de leur couverture maladie lors de leurs déplacements dans d’autres Etats membres de l’UE/EEE/Suisse. S’agissant particulièrement des soins médicalement nécessaires en cas de séjour temporaire (ou « soins inopinés »), ceux-ci incluent tous les soins qui s’avèrent nécessaires du point de vue médical afin que la personne assurée ou le membre de famille concerné ne soit pas contraint de rejoindre, avant la fin de la durée prévue de son séjour, son État de résidence pour y recevoir les soins ou les traitements nécessaires.

Il s’agit de soins ou traitements qui ne peuvent pas faire l’objet d’une programmation et ne sont donc pas soumis à autorisation préalable de la caisse d’assurance maladie de l’intéressé : ils s’appliquent aux personnes assurées qui, lors d’un séjour touristique ou pour tout autre motif (autre que médical), notamment professionnel, dans un autre Etat membre de l’UE / EEE / Suisse, tombent malades ou se blessent et doivent donc être soignés dans cet Etat.

Sont ainsi visés l’ensemble des soins inopinés ou urgents qu’ils soient en rapport avec une affection soudaine ou qu’ils soient liés à une pathologie préexistante et connue de l’assuré telle qu’une maladie chronique, ou liés à la grossesse et à l’accouchement.

Dans le cas où les soins reçus dans un autre Etat membre ne sont pas reconnus comme inopinés par l’organisme français compétent pour la prise en charge financière, une contestation assortie de voies de recours est possible auprès de celui-ci : la Commission de recours amiable de la CNAM. Ni la CNAV ni le CLEISS ne sont compétents en la matière. J’ajoute qu’une attestation du soignant ne peut qu’être un indice pour qualifier le soin reçu en soin inopiné.

Par ailleurs, pour permettre une prise en charge facilitée des soins « inopinés », les assurés et leurs membres de famille doivent présenter leur carte européenne d’assurance maladie au praticien ou à la structure de soins attestant ainsi de leurs droits à l’assurance maladie de leur Etat d’affiliation. Toutefois, il est à noter que cette carte ne dispense pas le patient de toute avance de frais, le tiers payant ne fonctionnant qu’avec certains hôpitaux publics dans les autres Etats membres de l’UE/EEE/Suisse que la France.

L’assuré est remboursé par son organisme d’assurance maladie en priorité suivant les tarifs de l’Etat où les soins ont été reçus. Toutefois, l’assuré peut demander à être remboursé au tarif de son Etat d’affiliation, en particulier si les modalités de remboursement prévues par sa législation sont plus favorables. Ainsi, les situations décrites consistant pour l’Allemagne à ne pas rembourser 30% de frais hospitaliers qui ne seraient pas pris en charge par la sécurité sociale française ne semblent pas en accord avec les textes européens. Les assurés concernés devraient pouvoir demander à l’Allemagne le remboursement à hauteur de la prise en charge allemande si celle-ci est plus avantageuse que la prise en charge française, dans la limite bien sûr du coût des soins.

ORIGINE DE LA REPONSE : Ministère des solidarités et de la santé, Direction de la Sécurité Sociale, Division des affaires communautaires et internationales